Inschrijvingsformulier	(invullen in drukletters a.u.b.)

NAAM :

Ik schrijf in * in eigen naam / * als lid van / * als officieel vertegenwoordiger van (*schrap wat niet van toepassing is)

VERENIGING / INSTITUUT / VENNOOTSCHAP :

ADRES :

POSTCODE: GEMEENTE: LAND:

TEL:	FAX:

E-MAIL:

WEBSITE:

□	Ik neem deel aan 'Industrial Heritage 2012 in London

en betaal een 'solidariteitsbijdrage' van 50 euro op de E-FAITH bankrekening bij KBC-bank (België), rekening n 462-7331701-51, IBAN BE75 4627 3317 0151, BIC KREDBEBB

□	Ik neem deel aan de geleide bezoeken op vrijdag 26 oktober en betaal hiervoor 23 euro

□	Ik neem deel aan de geleide bezoeken op zondag 26 oktober en betaal hiervoor 33 euro

□	Ik zal een korte uiteenzetting houden over :

(titel:)

Ik heb de voorwaarden gelezen en ik ga ermee akkoord dat elke spreker maar over maximaal 15 min. spreektijd beschikt. Ik voeg hierbij een korte samenvatting van mijn lezing (max. 10 lijnen) in de taal van de uiteenzetting. Ik zal ook vóór 31 december aan het secretariaat een tekst van max. 1500 woorden bezorgen in de taal van mijn lezing EN een samenvatting (200 woorden) daarvan in een andere taal, ter publicatie op de website van E-FAITH

□	Ik zal tijdens de bijeenkomst een poster voorstellen, en heb een oppervlakte van ...... x ...... cm nodig om deze op te hangen

□	Ik zou op zaterdag graag een informatie- of verkoopsstandje opstellen, en had daarvoor graag beschikt over een tafel en een stoel.

□	Ik ga ermee akkoord dat de organisatoren niet verantwoordelijk zijn bij beschadiging of diefstal van de objecten, documenten, posters of andere goederen die ik tijdens de bijeenkomst tentoonstel of uitstal. Ik ga volledig akkoord met de voorwaarden die vermeld staan op de website van E-FAITH.

□	Ik wil E-FAITH steunen door als lid toe te treden.

Effectieve leden (verenigingen en NGO's) betalen 50 euros

Steunende leden betalen 30 euro voor individuen ; 50 euro voor non-profit niet-gouvernementele organisaties of 150 euro voor privébedrijven en ondernemingen, voor openbare besturen en overheidsinstellingen

Plaats en datum :

Naam :

Stempel en/of handtekening :

Gelieve dit formulier zo spoedig mogelijk terug te zenden aan :

E-FAITH / Industrial Heritage 2012

Vredelaan 72 - B-8500 Kortrijk (Flanders - Belgium)

fax +32.56.255173 2012@e-faith.org