Formulario de Inscripción ( POR FAVOR , RELLENAR CON LETRA DE IMPRENTA)

NOMBRE :

Me registro como * individuo / * miembro / * representante oficial (* táchese lo que no proceda)

ASOCIACIÓN / INSTITUTO / EMPRESA :

DIRECCIÓN :

CÓDIGO POSTAL: CIUDAD: PAÍS:

TELEFÓNO:	FAX:

E-MAIL:

SITIO WEB :

□	Voy a tomar parte en la reunión 'Patrimoniu Industrial 2012 en Londres

Ingreso la "cuota de solidaridad" de 50 euros en la cuenta bancaria de E-FAITH en el banco KBC (Bélgica), cuenta n 462-7331701-51, IBAN BE75 4627 3317 0151, BIC KREDBEBB

□	Voy a tomar parte en las visitas guidadas del viernes 26 de octubre y voy a pagar 23 euro por esta visita

□	Voy a tomar parte en las visitas guidadas del domingo 28 de octubre y voy a pagar 33 euro por esta visita

□	Voy a presentar una ponencia sobre :

(titulo:)

He leído las condiciones y entiendo que el tiempo máximo permitido es de 15 minutos e incluyo una breve presentación de mi discurso (máx. 10 líneas) en el idioma de la lectura. Después de la reunión , también entregaré a la Secretaría, tan pronto como sea posible y a más tardar el 31 de diciembre, un resumen de mi discurso (máximo 1500 palabras) en el idioma de la lectura, y un resumen de un Max. de 200 palabras en otro idioma (que se publicará en el sitio web de E-FAITH).

□	Voy a presentar un póster en la reunión, y necesitaría una superficie colgante de ...... x ...... cm

□	Me gustaría organizar el sábado una oficina de información. Ruego se me suministre una mesa y una silla para este propósito.

□	estoy de acuerdo en que los organizadores no se hacen responsable en caso de daño o robo de los objetos expuestos, carteles u otros materiales expuestos. Al expresar esta intención, se está de acuerdo implícitamente con esta cláusula..

□	Me gustaría apoyar a E-FAITH al convertirme en miembro de la federación.

>> Miembros de pleno derecho (asociaciones y organizaciones no gubernamentales) pagan 50 euros
>> Los miembros de soporte pagan 30 euros por persona, 50 euros para las organizaciones no lucrativas o no gubernamentales, 150 euros para las empresas privadas y empresas, las autoridades públicas e instituciones gubernamentales

Lugar y fecha :

Nombre :

Sello y firma :

Por favor devuelva este formulario de inscripción lo más pronto posible a la siguiente dirección:

E-FAITH / Industrial Heritage 2012

Vredelaan 72 - B-8500 Kortrijk (Flandes - Bélgica)

fax +32.56.255173 2012@e-faith.org