TEILNAHMEFORMULAR	(Bitte ausfüllen in Großbuchstaben)

NAME :

Ich nehme teil * als einen einzelnen Teilnehmer / * Mitglied der / * offizieller Repräsentant

(* Nichtzutreffendes streichen)

VEREIN / ORGAISATION / GESELLSCHAFT :

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POSTLEITZAHL: STADT: LAND:

TEL:	FAX:

E-MAIL:

WEBSITE:

□	Ich nehme Teil an 'Industrial Heritage 2012' in London

Ich zahle einen Solidaritätsbeitrag von 50 euro auf das E-FAITH Konto der KBC-bank (Belgien), Kontonummer 462-7331701-51, IBAN BE75 4627 3317 0151, BIC KREDBEBB

□	Ich werde an der Führung am Freitag den 26. Oktober teilnehmen und ich zahle 23 euro

□	Ich werde an der Führung am Sonntag den 18. Oktober teilnehmen und ich zahle 33 euro

□	Ich werde eine kurze Präsentation halten über das Thema:

(Titel:)

Ich habe die Bedingungen gelesen und stimme zu, dass jede Präsentation maximal 15 Minuten dauern darf. Anbei finden Sie eine kurze Zusammenfassung meines Vortrags (max. 10 Zeilen) in der Sprache in der ich vortragen werde. Ich werde vor dem 31.Dezember dem Sekretariat einen Text von max. 1.000 Worte liefern, in der Sprache meines Vortrags UND eine Zusammenfassung (von etwa 200 Worte) in einer anderen Sprache, zur Veröffentlichung auf der Website von E-FAITH.

□	Ich werde während der Tagung ein Poster vorstellen, und benötige dazu eine Oberfläche von …. x …… cm.

□	Ich möchte am Samstag einen kleinen Informations- bzw. Verkaufsstand aufstellen, und benötige dazu einen Tisch und ein Stühl.

□	Ich stimme zu, dass die Organisatoren nicht haften für eventuelle Beschädigung oder Diebstahl von Gegenständen, Dateien, Posters oder andere Güter die ich während des Treffens aufstelle. Ich bin völlig mit den weiteren Bedingungen wie eingetragen auf die Website von E-FAITH einverstanden.

□	Ich möchte E-FAITH unterstützen und Mitglied werden.

Ordentliche Mitglieder (Verbände und NRO) zahlen 50

Fördernde Mitglieder zahlen 30 für Einzelpersonen, 50 für gemeinnützige Nichtregierungsorganisationen, 150 für private Unternehmen, Behörden und staatliche Einrichtungen

Ort und Datum :

Name:

Stempel, Unterschrift:

Bitte schicken Sie dieses Formular baldmöglichst zurück an:

E-FAITH / Industrial Heritage 2012

Vredelaan 72 - B-8500 Kortrijk (Flandern - Belgien)

fax +32.56.255173 2012@e-faith.org