Formulari d'Inscripció (PER FAVOR OMPLIR EN LLETRA D'IMPREMTA)

NOM :

Em registro com a * individuo / * member of / * representant oficial (* ratlleu el que no s'aplica)

ASSOCIATION / INSTITUTE / COMPANY :

ADDREÇA :

CODI POSTAL: CIUTAT: PAÍS:

TELÈFON: FAX:

E-MAIL:

WEB :

□	Assistiré al congres de "Patrimoni Industrial 2012 a Londres"
Transfereixo la "quota de solidaritat" de 50 euros en el compte bancari de E-FAITH al banc KBC (Bèlgica),
compte n 462-7331701-51, IBAN BE75 4627 3317 0151, BIC KREDBEBB

□	Assistiré a les visites guiades del divendres 26 d'octubre i pagaré 23 euros per aquestes visites

□	Assistiré a les visites guiades del diumenge 28 d'octubre i pagaré 33 euros per aquest

□	Presentaré una ponència sobre:

(títol:)

He llegit les condicions i entenc que el temps màxim permes és de 15 minuts. Ajunto una breu presentació del meu discurs (màx. 15 línies) en l'idioma de la lectura. Després de la reunió, també lliuraré a la secretaria, tan aviat com sigui possible i, com a limit el 31 de desembre, un resum del meu discurs (màx. 1500 paraules) en l'idioma de la lectura, i max. 200 paraules en una altre idioma (que es publicarà a la web de E-FAITH).

□	Presentaré un pòster a la reunió, y necessitaré una superfície penjant de ... x ... cm

□	M'agradaria organitzar dissabte una oficina d'informació. Si us plau necessito una taula i una cadira per a aquest propósit.

□	Estic d'acord en que els organitzadors no es fan responsables en cas de dany o robatori dels objectes exposats, cartells o altres materials exposats. En expressar la intenció de mostrar quelcom, es reconeix implícitament que s'está d'acord amb aquesta clàusula.

□	M'agradaria donar suport a E-FAITH esdevenint membre de la federació.

□	Membres de ple dret (associacions i organitzacions no gubernamentals) paguen 50 euros

□	Els Support Members paguen 30 euros per persona, 50 euros per a les organitzacions no lucratives o no governamentals , 150 euros per a les empreses privades, per les autoritats públiques e institucions governamentals

Lloc in data :

Nom :

Segell i signatura :

Si us plau retorni aquest formulari d'inscripció el més aviat possible a la següent adreça:

E-FAITH / Industrial Heritage 2012

Vredelaan 72 - B-8500 Kortrijk (Flandes - Bèlgica)

fax +32.56.255173 2012@e-faith.org