FORMULAIRE D'INSCRIPTION	(MERCI DE LE REMPLIR EN LETTRES CAPITALES)

NOM :

je m'inscris en tant que * participant individuel *membre / * représentant officiel de (* biffer l'inutile)

ASSOCIATION / INSTITUT / SOCIÉTÉ	:

ADRESSE:

CODE POSTAL: VILLE: PAYS:

TELEPHONE:	FAX:

COURRIEL:

SITE INTERNET:

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r Je souhaite participer à la rencontre 'Patrimoine Industriel 2013' à Neuchâtel et La Chaux-de-Fonds (Suisse)

et je transfère la 'cotisation de solidarité' de 65 euro p.p. (en tant que non-membre) / 50 euro p.p. (en tant que membre de l' E-FAITH, max. deux représentatives par association membre)
sur le compte d' E-FAITH à la KBC-banque (Belgique)
compte n 462-7331701-51, IBAN BE75 4627 3317 0151, BIC KREDBEBB

r Je prendrai part à la visite du dimanche 27 octobre

r Je ferai une intervention orale portant sur

(titre:)

J'ai lu les conditions et j'ai compris que le temps de parole alloué est de maximum 15 min. J'ajoute à la présente une courte présentation de mon intervention orale (10 lignes max.) dans la langue choisie pour celle-ci. Après la réunion, je ferai également parvenir au secrétariat, aussi tôt que possible et avant le 31 décembre, un résumé de mon intervention (1500 mots max.) dans la langue choisie pour celle-ci et un second dans une autre langue (200 mots max.), à être publié sur le site web de l'E-FAITH

r Je souhaite présenter brièvement l'objectif et les activités de mon association (max. 7 minutes)

(titre:)

..

J'ai lu les conditions et j'ai compris que le temps de parole alloué est de maximum 7 min. J'ajoute à la présente une courte présentation de mon intervention orale (10 lignes max.) dans la langue choisie pour celle-ci.

r je souhaite présenter la suivante proposition pour L'Année Européenne du Patrimoine Industriel et Technique 2015 (dans l'atelier de l'après-midi):

..
J'ajoute à la présente une courte présentation de ma proposition (10 lignes max.) dans la langue choisie pour celle-ci.

r Je veux soutenir les objectifs et les activités d'E-FAITH et je veux rejoindre en tant que membre .

G	Membres effectifs (associations sans but lucratif et ONGs, ayant le droit de vote dans les AG - conditions à consulter sur le site web de l' E-FAITH's) payent 50 euros

G	Membres de soutien payent 30 euro pour les individus; 50 euros pour les associations gouvernementales, ou 150 euros pour les entreprises privée ou les sociétés, pour les authorités publiques et les institutions publiques

Nom, lieu et date:

Cachet et signature:

Merci de retourner ce formulaire d'inscription aussi rapidement que possible à cette adresse:

E-FAITH / Industrial Heritage 2013

Vredelaan 72, B-8500 Kortrijk (Flandre - Belgique) : télécopie +32.56.255173 2013@e-faith.org